07
Giu
2011
Amenorrea
L’amenorrea può essere primaria (non si è mai presentato il flusso) o secondaria ( assenza del ciclo mestruale per una durata superiore ai 6 mesi). L’amenorrea invece è fisiologica nella fase prima del menarca (epoca della prima mestruazione), in gravidanza, nel periodo di allattamento e nella menopausa Come sono regolate le mestruazioni.
La centrale di regolazione si trova nel cervello e consta dell’asse ipotalamo ipofisi. L’ipotalamo riceve degli impulsi dalla corteccia cerebrale e, ad un certo momento, inizia una produzione con una particolare pulsatilità degli ormoni prodotti dall’ipotalamo e dall’ipofisi. Tale situazione produce il menarca, che di solito avviene sui 11-15 anni, e di conseguenza, il periodo di fecondità della donna, La produzione di ormoni da parte dell’ovaio segue una andamento particolare: gli estrogeni sono prodotti durante tutto il ciclo e in particolare nella fase periovulatoria in risposta alla gonadotropina FSH, mentre il progesterone è prodotto soprattutto durante la seconda fase (quindi dopo l’ovulazione) in risposta all’LH. Il progesterone prepara l’utero ad un possibile impianto di un ovulo fecondato e alla progressione della gravidanza. Nel caso non avvenga la fecondazione, il progesterone cade e la mucosa non avendo più il sostegno dell’ormone si sfalda con inizio della mestruazione Visto che l’andamento degli ormoni è così complicato e sequenziale, un’alterazione di questi meccanismi sarebbe coinvolta sia nell’amenorrea che in altre alterazioni del ciclo mestruale, di cui e più frequenti sono l’oligomenorrea (cicli più lunghi sui 30-40 giorni) la polimenorrea (cicli ravvicinati) la menoraggia (emoraggia durante la mestruazione).
Cause di amenorrea
L’amenorrea insorge: 1-qualora il sistema ipotalamo ipofisi non riesca a fornire un’adeguata produzione di gonadotropine per la stimolazione ovarica, con conseguente insufficiente produzione di estradiolo, e/o difetto di produzione di progesterone da parte delle ovaie, frequente in situazioni associate a mancata ovulazione (in questo caso avremo un ipogonadismo secondario) 2-per un difetto intrinseco delle ovaie (ipogonadismo primitivo). Nel primo caso le gonadotropine saranno basse, nel secondo saranno elevate, mentre gli ormoni ovarici saranno ridotti in ambedue le evenienze
Come comportarsi in caso di amenorrea primaria.
Nel caso che il menarca non si presenti entro il 16° anno di età, vale la pena di indagare la situazione. Il medico raccoglierà la storia della paziente, valutando in particolare se anche la madre o altri parenti, abbiano avuto simili problemi e farà una visita accurata generale, in quanto l’amenorrea potrebbe essere il risultato di svariate patologie, che possono interessare qualsiasi organo. In particolare si deve valutare il peso l’altezza, la cute, lo sviluppo dei peli, la tiroide, il cuore la conformazione dei genitali, la presenza di secrezione di latte dai seni, i genitali interni etc. La visita quindi deve essere di tipo generale e non solo ginecologico. Sulla base di questa valutazione preliminare, il pediatra o il ginecologo, o l’endocrinologo dovranno impostare una serie di esami per verificare il sospetto eziologico del problema. Si deve sempre considerare che l’amenorrea potrebbe il primo segno evidente di una patologia non ginecologica di qualsiasi tipo. Ad esempio se vi fosse un deficit staturale, si dovrebbero escludere alterazioni di ghiandole endocrine come la tiroide o l’ipofisi, alterazioni cromosomiche come la sindrome di Turner (anche se questa patologia dovrebbe essere sospettata molto prima) o altre patologie note. Si potrebbero inoltre valutare: possibili sregolazioni della funzione delle ghiandole surrenali e dell’ovaio, l’obesità, l’anoressia, l’uso di farmaci particolari, anemie altre patologie sistemiche. Dato che molto spesso tali pazienti sono viste dal pediatra, tutte le possibili eziologie del problema debbono essere valutate, dato che una diagnosi più precoce darà risultati migliori relativamente alla terapia sia dell’amenorrea che delle sue cause spesso generali.. Un’amenorrea può verificarsi anche se le ovaie non riescono a produrre un’adeguata quantità di estradiolo nonostante una normale stimolazione di gonadotropina. Tale evenienza si verifica soprattutto in situazioni patologiche croniche (ad esempio la fame, eccessivo esercizio, depressione, stress psicologico, l’uso di marijuana, malattia di Crohn, la fibrosi cistica, malattie ematologiche, infezioni virali, malattia renali, malattie della tiroide, diabete mellito, anoressia e altre). Non è rara l’amenorrea post partum alla fine dell’allattamento e soprattutto l’amenorrea post contraccettivo, specialmente se usato per tempi prolungati in pazienti predisposte. Tale evenienza è molto frequente ad esempio in pazienti con sindrome dell’ovaio policistico
Come fare la diagnosi:
Una volta escluse cause anatomiche (vagina atresica, imene imperforato etc), prima di procedere ad esami si deve escludere la gravidanza. Tale causa deve essere tenuta presente anche in pazienti con amenorrea prolungata in quanto talora tali pazienti ovulano magari dopo mesi di amenorrea e se avessero rapporti potrebbero passare da un amenorrea per una causa organica ad un amenorrea fisiologica dovuta alla gravidanza. Questo concetto deve anche essere tenuto in conto dalle pazienti: che cioè se una donna è in amenorrea non può pensare di essere protetta dall’insorgenza di la gravidanza. La visita in particolare deve anche valutare la presenza di galattorrea , cioè secrezione spontanea o provocata dai capezzoli. Tale reperto deve far orientare il medico alla ricerca di cause o eseogene o organiche di aumento della prolattina. La valutazione deve includere la misurazione gli ormoni ipofisari, gli ormoni ovarici, quelli surrenalici e gli ormoni collegati al metabolismo, in particolare l’insulina che potrebbe anche avere un ruolo principale. In base alla storia e alla visita saranno da approfondire le possibili situazioni di dimagramento di stress, virosi, diete inadeguate, surmenage, stress sportivo cause psichiche malattie croniche etc. Se l’amenorrea fosse associata a valori bassi di gonadotropine si dovrebbero fare dei test di stimolo per valutare se la causa sia ipofisaria o ipotalamica
Come trattare un amenorrea
E’ importante prima di fare la diagnosi e dopo fare un trattamento che tenga anche in conto dei possibili rischi connessi con la terapia da scegliere. La terapia più usata è quella con estroprogestinici per via orale o cutanea o vaginale. Tale terapia dovrebbe essere consigliata dopo aver fatto la diagnosi differenziale, tenendo presente che spesso si tratta di una terapia che rimanda il problema in quanto viene bloccata sia la funzione ovarica che ipofisaria e quindi non si cura la causa del problema. Nei casi di esaurimento dell’ovaio in epoca premenopoausale tale terapia è invece necessaria dato che essa ha lo scopo di sostituire la funzione ovarica preservando la paziente dal rischio connesso ad una menopausa anticipata (osteoporosi, disturbi cardiovascolari, metabolici, psichici) Nei casi di amenorrea dovuta a malattie che blocchino la funzione dell’ipofisi e dell’ipotalamo, si deve ammettere che l’ovaio sia sano e che quindi possa riprendere a funzionare in modo normale dopo una corretta ripresa della funzione ipotalamo-ipofisaria. In tali pazienti l’uso del contraccettivo bloccherebbe ancor più la funzione ipotalamo-ipofisaria e quindi non risolverebbe il problema pur facendo riprendere il ciclo. La terapia più opportuna potrebbe essere quella con farmaci che stimolino l’asse ipotalamo-ipofisi, ripristinando la pulsatilità delle gonadotropine dopo alcuni cicli di terapia appropriata. Naturalmente in ogni caso deve anche essere considerata l’eventuale esigenza contraccettiva della paziente. In caso di aumento della prolattina, una volta escluse la gravidanza e le varie altre cause (stress, farmaci o altro), si deve valutare la possibilità di adenoma ipofisario che va diagnosticato con esami morfologici e trattato quasi sempre con terapia medica in grado sia di ridurre le dimensione dell’eventuale adenoma ipofisario sia di ripristinare l’ovulazione e la regolarità del ciclo. La terapia chirurgica si consiglia se l’adenoma abbia dimensioni eccessive (macroadenoma) e possa alterare sia il campo visivo, sia la funzione dell’ipofisi sana circostante. Se invece vi siano adenomi producenti altri ormoni (ACTH GH TSH, gonadotropine) la terapia chirurgica deve essere considerata come terapia principale eventualmente dopo un periodo di terapia medica se necessario.
Amenorrea nell’anoressia nervosa
L’associazione è molto frequente e anche dopo la ripresa del ciclo spesso essa permane. Prima di eventuale terapia la pazi8ente dovrà essere studiata a fondo dal punto di vista ormonale e metabolico. La mstretta collaborazione con lo psichiatra è indispensabile tenendo anche conto che spesso psicofarmaci possono essere di per sè causa di amenorrea. La terapia con contraccettivi non dovrebbe essere prescritta in quanto spesso l’amenorrea è una difesa contro l’anemia e la ridotta disponibilità di ossigeno dovuta all’alimentazione deficitaria. L’ideale sarebbe di instaurare un’alimentazione concordata e in grado di recuperare un peso sufficiente a poter perdere sangue con la mestruazione e successivamente di stimolare l’asse ipotalamo ipofisi bloccato dalla patologia di base. La prescrizione del contraccettivo si dovrebbe limitare ai casi in cui la terapia sia richiesta, facendo presente che alla sospensione il problema si ripresenterà.
Amenorrea nella sindrome dell’ovaio policistico
Tale patologia frequentissima nella donna in età fertile si può associare a segni di iperandrogenismo, ridotta ovulatorietà, presenza di corona di cisti alla periferia delle ovaie e sindrome metabolica. In queste pazienti la terapia dell’amenorrea deve essere valutata e ponderata, tenendo presente che una terapia stimolante l’asse ipotalamo-ipofisi potrebbe stimolare anche le ovaie, dall’altra la terapia contraccettiva potrebbe accentuare il rischio di amenorrea alla sospensione, potrebbe peggiorare la sindrome metabolica e il possibile rischio, non tanto attuale ma soprattutto futuro, sia metabolico che cardiovascolare. E’ da tenere presente che frequentemente l’aspetto metabolico (resistenza all’insulina) è la causa dell’amenorrea e spesso la terapia in grado di ridurre la secrezione di insulina e la sua azione sull’ovaio, somministrando la metformina o l’inositolo può ripristinare la regolarità dal ciclo..
Conclusioni
Da tutte queste considerazioni si deduce che l’amenorrea deve essere valutata attentamente non solo dal punto di vista ginecologico ma anche dal punto di vista generale, date le sue molteplici cause. La raccolta della storia, l’accurata visita, sia generale che ginecologica e l’esecuzione degli esami appropriati, sicuramente porta ad una diagnosi necessaria per la scelta da parte del medico della terapia più adatta, terapia che non deve solo ripristinare il ciclo ma anche curare la causa e prevenire eventuali rischi presenti, specialmente in donne con concomitanti problemi metabolici e famigliarità per rischio cardiovascolare.